Zaburzenia - Zaburzenia Osobowości

Przejdź do treści

Menu główne:

Aleksandra Wieczorek.

ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Na temat zaburzeń osobowości sporo już zostało powiedziane i napisane. Od wielu lat „zaburzenia osobowości” istnieją jako odrębna kategoria diagnostyczna zarówno w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ang. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ICD, jak i w Amerykańskiej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych (ang. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) DSM. A mimo to pacjenci i ich bliscy często napotykają na bardzo liczne i różnorodne trudności, np. brak informacji, dezinformacja, mała dostępność do adekwatnych metod leczenia, to najczęstsze z nich.
Choć wg szacunkowych danych problem ten może dotyczyć nawet 20% populacji, to czasami odnosi się wrażenie, że coś takiego jak zaburzenia osobowości w ogóle nie istnieje w Polsce, np. czytając Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego.

Aby odpowiedzieć na pytanie czym są zaburzenia osobowości, trzeba najpierw przyjrzeć się samemu pojęciu „osobowości”. Określenie to pochodzi od łacińskiego słowa „persona” i pierwotnie oznaczało maskę teatralną, którą nakładali na twarz starożytni aktorzy dramatyczni, dzięki czemu mogli pozorować odmienne od posiadanych cechy czy wygląd. Dziś osobowość definiujemy jako zespół cech określających zachowanie, myśli i emocje człowieka. Cechy te są głęboko zakorzenione i wyrażają się w sposób automatyczny w niemal każdej sferze jego funkcjonowania.
Istnieją dwa ściśle z osobowością powiązane pojęcia: charakter i temperament, czasami wręcz ze sobą utożsamiane. W literaturze przedmiotu są one jednak nieco odmiennie rozumiane. Poprzez charakter określa się cechy nabyte w trakcie wychowania. Natomiast przez temperament rozumie się uwarunkowane genetycznie, biologiczne predyspozycje osoby do przejawiania określonych zachowań. Określa m.in. dominujący u danej osoby nastrój, emocjonalność oraz intensywność jej zachowań. Stanowi swoiste wyposażenie, z którym człowiek przychodzi na świat.
Po raz pierwszy cztery podstawowe typy temperamentu opisał Hipokrates 2500 lat temu. W późniejszych wiekach typy te zostały powiązane przez Galena z określonymi cechami osobowości: temperament melancholiczny ze smutkiem, choleryczny z popędliwością, sangwiniczny z optymizmem i flegmatyczny z apatią. Współczesne badania neurobiologiczne w pewnym stopniu potwierdzają obserwacje starożytnych i w podobny sposób próbują łączyć cechy osobowości z odmienną u różnych osób aktywnością układu serotoninergicznego, dopaminergicznego czy noradrenergiczengo (np. Cloninger).

Jak już zostało powiedziane wcześniej osobowość to pewien zbiór cech, na które wpływ ma zarówno wyposażenie genetyczne osoby jak i oddziaływania psychospołeczne, którym jednostka została w życiu poddana. Jest to również poziom organizacji, na którym wpływy tych poszczególnych czynników: biologicznych, psychologicznych i społecznych są integrowane. To właśnie od osobowości zależy ogólna kondycja psychiczna człowieka. To osobowość steruje procesami radzenia sobie i decyduje o możliwościach psychologicznego przystosowania się lub nieprzystosowania.
Osobowość, za T. Millonem i R. Davisem, można porównać do układu immunologicznego, od którego wydolności zależy czy, np. w zetknięciu z czynnikiem chorobotwórczym dojdzie do powstania infekcji czy nie. Idąc dalej za tym porównaniem problemy psychologiczne i środowiskowe, czyli tzw. stresory są odpowiednikami czynników chorobotwórczych. Wówczas, to od tego jak ukształtowana jest osobowość i jakim cechami dysponuje zależeć będzie czy u danej osoby pod wpływem różnych stresorów dojdzie do powstania objawów zaburzeń psychicznych czy nie. Np. gdy w skład osobowości wchodzi niewiele cech ułatwiających przystosowanie się, wówczas zdolność do poradzenia sobie z takim stresorem psychospołecznym, jakim jest utrata pracy, będzie niewielka i może łatwo doprowadzi do wystąpienia np. zaburzenia depresyjnych.
Cechy osobowości, to głęboko utrwalone wzorce zachowania, które przejawiają się niezależnie od chwili i w wielu różnych sytuacjach. Najogólniej można je podzielić na cechy: przystosowawcze i nieprzystosowawcze. W przypadku występowania wielu cech nieprzystosowawczych mówimy o zaburzeniu osobowości.
A zatem zaburzenia osobowości, to występowanie takich cech, które są niepodatne na zmianę i które utrudniają prawidłowe przystosowanie, co prowadzi do znacznego osłabienia funkcjonowania społecznego, zawodowego i/lub do subiektywnego złego samopoczucia. Często zaburzeniom osobowości towarzyszy występowanie różnych objawów psychopatologicznych czy zaburzeń psychicznych, np. objawów lękowych, depresyjnych, psychotycznych czy uzależnień.

W przypadku zaburzeń osobowości nie da się całkowicie obiektywnie odróżnić normy od patologii. Można przyjąć, że jest to pewnego rodzaju kontinuum. Jeśli za normę uznamy swoisty konformizm wobec zachowań i obyczajów typowych dla danej grupy odniesienia, w której jednostka funkcjonuje, to patologię stanowić będą takie zachowania, które występują stosunkowo rzadko, są nieodpowiednie lub nieznane w grupie odniesienia jednostki. Mogą to być albo pojedyncze cechy, które nabierają silniejszego wyrazu (np. kiedy asertywność przechodzi w agresję), albo kiedy istnieje duża liczba cech nieprzystosowawczych. Jak łatwo można zauważyć, zaburzenia osobowości bardzo wyraźnie zależą od kontekstu społecznego i kulturowego jednostki. To, co w jednych warunkach, będzie uważane za zaburzenie, w innych może stanowić szeroko rozumianą normę.

Charakterystyczny dla zaburzeń osobowości jest również mechanizm tzw. „błędnego koła”. Patologiczne cechy osobowości prowadzą do wytworzenia sztywnych strategii postępowania, które zazwyczaj powtarzane są niezależnie od okoliczności. I mimo że przysparzają jednostce licznych trudności i porażek, to poprzez nieustanne ich powtarzanie ulegają utrwaleniu. Np. podejrzliwość wobec otoczenia często prowadzi do nieporozumień z otoczeniem i sprzyja odrzuceniu takiej osoby przez innych. W takiej sytuacji pierwotna podejrzliwość i nieufność utrwala się i jeszcze bardziej izoluje jednostkę od otoczenia.
Inny ważny aspekt zaburzeń osobowości to fakt, że nie dotyczą one tylko samego pacjenta, ale praktycznie zawsze oddziaływają na inne osoby w jego otoczeniu. Pacjenci z tymi zaburzeniami zazwyczaj mają trudności w kontaktach społecznych, np. takie zachowania jak wybuchy gniewu, manipulacje, nieufność wywołują intensywne uczucia w innych. Osoby te zwykle miewają również kłopoty w pracy (np. są to częste zmiany pracy, praca na stanowiskach poniżej możliwości) oraz gorszą tolerancję na stres. Często zdarza się, że poszukują oni pomocy bardziej po to, aby zmniejszyć ten stres zewnętrzny. Oczekują, że leczenie zmieni otoczenie, a nie ich samych. Sam charakter doświadczanych objawów może być: egosyntoniczny – gdy pacjent nie rozpoznaje, że to w nim jest coś nieprawidłowego, co wymagałoby zmian; to „świat nie przystaje do niego” lub egodystoniczny – gdy doznaje on przykrych objawów wewnętrznych, wiedząc, że sam je wywołał, ale nie jest w stanie zmienić swojego zachowania.

Przykład kliniczny:
Pan A, lat 27. Formalnie bezrobotny i bezdomny. Wykształcenie średnie. Podjął studia na kierunku humanistycznym, ale ich nie ukończył zdegustowany zbyt niskim poziomem wykładowców. Uważa się za pisarza. Aktualnie pracuje nad powieścią – „bezwzględnie naturalistyczną, obnażającą wszelkie ludzkie słabości, która z całą pewnością przejdzie do historii literatury”. A „te miernoty z uniwerka będą mu mogły tylko pozazdrościć sukcesu, bo nigdy nie osiągną takiego poziomu jak on”.
Utrzymuje się z prac dorywczych i pomocy znajomych, którzy mogą się czuć zaszczyceni i wyróżnieni samym faktem, że mogą mu pomagać. On sam nie szuka zatrudnienia. Nie ma też żadnego ubezpieczenia. Takie rzeczy są dla „szarej, ogłupiałej masy, a nie dla tak wybitej jednostki jak on”. Miał wiele kobiet. Z żadną nie stworzył głębszej relacji. Szybko go nudzą. „Pali trawkę”, bo pomaga mu pisać. Od lat towarzyszy mu uczucie pustki oraz poczucie bezsensu życia. Umówiony na wizytę u psychiatry został przez znajomą, u której obecnie mieszka, która zaniepokoiła się jego zachowaniem – kilka dni wcześniej został zatrzymany przez policję za grożenie byłej partnerce, że ją zabije. Po raz pierwszy został porzucony przez kobietę. Poczuł się tym tak bardzo dotknięty, że zamierzał dać jej „nauczkę”. Zgodził się przyjść oczekując spotkania z wybitnym specjalistą. Na spotkanie przychodzi kilkanaście minut spóźniony. Z irytacją przyjmuje jakiekolwiek pytania lekarza dotyczące historii życia, leczenia. Oczekuje błyskotliwej interwencji terapeutycznej. Bardzo szybko w otwarty sposób dewaluuje rozmówcę uznając go za niewystarczająco inteligentnego, aby mógł z nim kontynuować spotkanie.
Czytając powyższy opis nie sposób nie zgodzić z panem A, że jest on „jednostką nieprzeciętną”. Wydaje się jednak, że to nie z powodu swojego wielkiego geniuszu nie jest w stanie odnaleźć się w społeczeństwie. Wiele natomiast przemawia za rozpoznaniem u niego głębokich zaburzeń osobowości.

Jak już wcześniej wspomniano zaburzenia osobowości są zdefiniowane zarówno w obowiązującej w Polsce klasyfikacji ICD-10 jak i w DSM-IVR. Cechą wspólną obu tych klasyfikacji jest to, że mają one charakter kategorialny, tzn. że postawienie diagnozy klinicznej opiera się na zidentyfikowaniu a następnie odpowiednim zakwalifikowaniu stwierdzanych u pacjenta cech, postaw lub zachowań typowych dla danej kategorii zaburzeń osobowości.
ICD-10 umieszcza zaburzenia osobowości w rozdziale kodowanym jako specyficzne zaburzenia osobowości - F60 i traktuje je tak samo jak wszystkie inne diagnozy medyczne czyli na równi z chorobą afektywną dwubiegunową, schizofrenią czy zapaleniem płuc. Definiuje je jako: „ciężkie zaburzenia struktury charakteru i sposobu zachowania się osoby, zazwyczaj obejmujące kilka wymiarów osobowości i prawie zawsze związane z dostrzegalnym zaburzeniem funkcjonowania indywidualnego i społecznego. Zaburzenia osobowości pojawiają się w okresie późnego dzieciństwa lub w wieku młodzieńczym i trwają nadal w wieku dojrzałym.” Rozpoznania zaburzeń osobowości nie stawia się w przypadkach bezpośrednio związanych ze znacznym uszkodzeniem lub chorobą mózgu lub z innymi zaburzeniami psychicznymi. Zazwyczaj niezbędne jest stwierdzenie przynajmmniej trzech cech lub zachowań przedstawionych w opisie klinicznym charakteryzującym dane zaburzenie osobowości.
Wyróżnia następujące specyficzne zaburzenia osobowości:

osobowość paranoiczną,
schizoidalną,
dyssocjalną,
chwiejną emocjonalnie (typ impulsywny i typ borderline – z pogranicza),
histrioniczną,
anankastyczną,
lękliwą (unikającą),
zależną oraz
inne określone zaburzenia osobowości,
inne bliżej nieokreślone i
mieszane zaburzenia osobowości.

Natomiast amerykański system klasyfikacji psychiatrycznej DSM-IVR zaburzeń osobowości nie rozpatruje w tej samej kategorii co inne zaburzenia psychiczne. Jest to model wieloosiowy, który na pięciu niezależnych osiach opisuje różne czynniki wpływające na zachowanie człowieka.

Na osi I umieszcza takie zespoły kliniczne jak zaburzania lękowe, zaburzenia depresyjne czy zaburzenia psychotyczne, które to zazwyczaj stanowią powód zgłoszenia się po pomoc do lekarza czy psychoterapeuty.
Poniżej znajduje się oś II opisująca zaburzenia osobowości, które stanowią kontekst i podłoże dla wystąpienia objawów z osi I.

Kolejne osie opisują następujące obszary:

oś III - ogólne uwarunkowania medyczne,
oś IV – problemy psychospołeczne i środowiskowe,
oś V- ogólna ocena funkcjonowania.

Takie podejście pomaga zrozumieć znaczenie osobowości dla całości funkcjonowania człowieka oraz przyczyny wystąpienia poszczególnych objawów psychopatologicznych. W ten sposób wyraźnie podkreślony zostaje również fakt, że zaburzeń osobowości nie należy traktować jako choroby w sensie medycznym.
DSM opisuje zaburzenia osobowości w trzech tzw. skupiskach - klasterach.

Klaster A to tzw. grupa dziwaczna (ekscentryczna) obejmująca osobowość schizoidalną, paranoiczną i schizotypową.
Klaster B to tzw. grupa dramatyczna, emocjonalna i kapryśna, która obejmuje osobowość: histrioniczną, narcystyczną, antyspołeczną i graniczną czyli boredrline.
Klaster C to grupa lękowa i bojaźliwa, do której zalicza się osobowość: unikającą, zależną i obsesyjno-kompulsyjną.

Na koniec warto wspomnieć o paru najczęściej używanych narzędziach diagnostycznych służących do badania zaburzeń osobowości. Dzieli się je na dwa typy: wywiady kliniczne, np. SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders) i SIDP-IV IV (Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders) oraz narzędzia oparte na samoopisie, np.MMPI (Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości) i MCMI (Wieloosiowy Inwentarz Kliniczny Millona).


Lek. med. Aleksandra Wieczorek, specjalista psychiatra, psychoterapeutka. Pracuje w Oddziale Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic Szpitala Specjalistycznego im. J. Babińskiego w Krakowie.
Wróć do spisu treści | Wróć do menu głównego