Niemcy - Zaburzenia Osobowości

Przejdź do treści

Menu główne:

Niemcy

W Niemczech nie istnieje jeden, ogólnokrajowy program leczenia zaburzeń osobowości. Dostępne są różne, dość liczne ośrodki, które oferują możliwość leczenia pacjentów z zaburzeniami osobowości zarówno w oddziałach stacjonarnych, jak i w oddziałach dziennych. Zazwyczaj razem z innymi wyspecjalizowanymi oddziałami psychiatrycznymi wchodzą w skład tzw. Centrów Psychiatrii. Oddziały leczące pacjentów z zaburzeniami osobowości pracują w oparciu o różne modele teoretyczne. Najczęściej jest to podejście behawioralno-poznawcze lub psychodynamiczne, a ich oferta skierowana jest przede wszystkim do pacjentów z rozpoznaniem osobowości borderline (BPD).
Leczenie w takich oddziałach poprzedzone jest konsultacją wstępną, która weryfikuje rozpoznanie, ocenia ogólny stan psychiczny i somatyczny pacjenta oraz jego motywację i możliwości do korzystania z psychoterapii. Szczególnie istotne jest to w podejściu psychodynamicznym. Długość leczenia w takich oddziałach jest różna, zazwyczaj trwa ok. 12 tyg. Najczęściej ma formę psychoterapii grupowej. Dodatkowo prowadzone są inne oddziaływania terapeutyczne, takie jak psychoedukacja, biblioterapia, terapia zajęciowa, terapia przez sztukę, muzykoterapia, relaksacja oraz w zależności od indywidualnych potrzeb – farmakoterapia i leczenie współistniejących zaburzeń psychicznych (np. uzależnień, zaburzeń depresyjnych, lękowych, etc.). W związku z tak licznymi i różnorodnymi formami oddziaływań zespół terapeutyczny składa się z różnych specjalistów: psychiatrów, psychoterapeutów, pielęgniarek, pracowników socjalnych, terapeutów zajęciowych, itd.
Na uwagę zasługuje fakt, że istnieją również specjalistyczne oddziały stacjonarne dostosowane do leczenia kobiet z małymi dziećmi. Pacjentki mogą tam podejmować terapię nie rezygnując jednocześnie z opieki nad dzieckiem.
Po zakończeniu pierwszego etapu terapii, pacjent z BPD najczęściej kierowany jest do dalszej specjalistycznej psychoterapii – indywidualnej, rzadziej grupowej; trwającej minimum 2-3 lata. Leczenie takie zwykle finansowane jest ze środków publicznych (Kasy Chorych).
Warto zauważyć, że w niektórych Centrach Psychiatrii (np. Szpital w Weissenau) powstają również ostre oddziały dla pacjentów z zaburzeniami osobowości, którzy znajdują się w kryzysie i są zagrożeni próbą samobójczą, dokonują poważnych samookaleczeń, zachowują się agresywnie wobec otoczenia, etc. Przewaga takich oddziałów nad oddziałami ogólnopsychiatrycznymi w przypadku pacjentów z zaburzeniami osobowości, którzy wymagają hospitalizacji, polega przede wszystkim na tym, że mogą oni od razu uzyskać specjalistyczne leczenie psychoterapeutyczne. Zredukowany jest również ich stres związany z hospitalizacją psychiatryczną. Jednocześnie zmniejszone zostają obciążenia zarówno finansowe jak i emocjonalne w oddziałach ogólnopsychiatrycznych.
Większość pacjentów szuka pomocy terapeutycznej. Duża część, bo aż 60% pacjentów z BPD podejmuje próby samobójcze.[1] Szczytowe nasilenie przejawów tego zaburzenia występuje zazwyczaj w połowie 3. dekady życia..[2]
Koszty opieki zdrowotnej nad tymi pacjentami są bardzo wysokie. W Niemczech obliczono, że wynoszą one ok. 4 mld euro rocznie, co stanowi 20% budżetu przeznaczonego na stacjonarne leczenie zaburzeń psychicznych. Zdecydowaną większość, bo aż 90% tych wydatków na pacjentów z BPD pochłaniają tzw. nieswoiste hospitalizacje (czyli pobyty pacjentów w ogólnych oddziałach psychiatrycznych).[3] Obliczenia te nie obejmują tzw. wtórnych kosztów leczenia, tzn. nie uwzględniają kosztów ponoszonych przez system pomocy społecznej z powodu braku zatrudnienia (ok. 78% pacjentów z BPD nie pracuje zarobkowo).[4]
Przeprowadzone badania jednoznacznie wskazują na przewagę swoistej psychoterapii nad tzw. leczeniem nieswoistym BPD, które  nie tylko generuje wysokie koszty, ale może jeszcze prowadzić do inwalidyzacji pacjenta i uczynienia z niego chronicznego pacjenta psychiatrycznego.
W praktyce niestety nie wszyscy pacjenci z BPD otrzymują zgodne ze standardami leczenie psychoterapeutyczne. Niemieccy badacze postulują przede wszystkim zwiększenie nakładów na specjalistyczną opiekę ambulatoryjną dla pacjentów z BPD i tworzenie odpowiednich specjalistycznych ośrodków ściśle współpracujących ze stacjonarnymi ośrodkami interwencji kryzysowej oraz pracownikami socjalnymi. Natomiast psychoterapia tych pacjentów winna wspierać ich integrację na rynku pracy. Psychoterapia jest metodą z wyboru w leczeniu BPD.[5]
Obowiązujące w Niemczech wytyczne dotyczące leczenia zaburzeń osobowości obejmują 4 programy terapeutyczne, uznane za swoiste dla zaburzeń osobowości. Są to:
1. DBT (Dialectical Behavior Therapy) czyli terapia dialektyczno-behawioralna, wywodząca się z nurtu terapii poznawczo – behawioralnej autorstwa M. Linehan.. Stosowana jest ona zarówno w specjalistycznych oddziałach terapeutycznych (np. Klinika Psychiatrii i Psychoterapii w Lubece, w Bochum), jak i w lecznictwie ambulatoryjnym (Centrum Psychiatrii w Weissenau). W pierwszym etapie leczenie koncentruje się na ciężkich zaburzeniach kontroli zachowania, tj. samookaleczenia, tendencje samobójcze, wybuchy agresji, intoksykacje, nagłe hospitalizacje. W drugim etapie leczenie obejmuje zaburzenia towarzyszące tj. zespół stresu pourazowego (PTSD), zaburzenia lękowe, zaburzenia odżywiania się, uzależnienia. Pacjenta najpierw uczy się nazywania i rozumienia swoich problemów emocjonalnych i poznawczych, które leżą u podłoża zachowań dysfunkcjonalnych; a następnie podczas tzw. treningu umiejętności nabywa on zdolności do lepszej regulacji emocji i tolerancji na stres, a także uczy się adekwatnych zachowań społecznych. Będąc w terapii pacjent może korzystać ze wsparcia telefonicznego lub internetowego.
Istnieją liczne publikacje oparte przede wszystkim na badaniach krótkoterminowych trwających trzy[6],[7] i dwanaście[8]miesięcy, które wskazują na dość wysoką skuteczność tej metody przede wszystkim w ograniczeniu zachowań autoagresywnych (w tym samobójczych) oraz w zakresie remisji objawów psychopatologicznych. Szczególnie polecana jest w leczeniu stacjonarnym i w interwencji kryzysowej.
2. MBT (Mentalisation Based Therapy) czyli terapia oparta na mentalizacji, autorstwa A. Batemana i P. Fonagy’ego, która opiera się na założeniach psychoterapii psychoanalitycznej (psychodynamicznej). Na bazie licznych obserwacji qstwierdzono, że u pacjentów z BPD zazwyczaj dochodzi do wczesnych zaburzeń w interakcji z tzw. pierwotnym obiektem przywiązania (czyli najczęściej z matką). To w późniejszym życiu skutkuje poważnymi trudnościami w relacjach międzyludzkich. Praca terapeutyczna bazuje na relacji terapeutycznej i powstającym przeniesieniu. Cele leczenia w pierwszej kolejności obejmują poprawę regulacji afektu. Leczenie prowadzone jest głównie w warunkach ambulatoryjnych lub w oddziałach dziennych.
Wykazano skuteczność tej formy terapii w badaniach długoterminowych, tj. trwających osiemnaście[9] i trzydzieści sześć[10] miesięcy. MBT jest terapią rekomendowaną do stosowania przede wszystkim w lecznictwie ambulatoryjnym. Wykazano jej korzystny wpływ na zachowania autoagresywne, objawy psychopatologiczne (głównie depresyjne) oraz na interakcje społeczne.
3. TFP (Transference Focused Psychotherapy) czyli terapia skoncentrowana na przeniesieniu, autorstwa O. Kernberga, która wywodzi się również z nurtu psychoanalitycznego i oparta jest na teorii relacji z obiektem, teorii przywiązania oraz na pracy z przeniesieniem. Terapia w tym podejściu prowadzona jest przede wszystkim w warunkach ambulatoryjnych.
Wyniki przeprowadzonych badań są sprzeczne. Według jednych autorów jest ona równie skuteczna jak pozostałe metody terapii[11]. Inni natomiast wskazują na dość ograniczoną skuteczność tej metody[12]. Jednak próby badania tej formy terapii, jako należącej do psychodynamicznej terapii długoterminowej, przysparzają licznych trudności metodologicznych. Trudno również w bezpośredni sposób porównywać jej efektywność z krótkoterminową terapią behawioralną.
4. SFT (Schema Focused Therapy) czyli terapia schematu autorstwa J. E. Younga, która wywodzi się z terapii poznawczej Becka. Celem terapii schematu jest pomoc pacjentom w zaspokojeniu podstawowych potrzeb emocjonalnych. Kluczowe kroki w realizacji tego to uczenie się, jak:
• Zatrzymać błędny styl radzenia sobie i tryby, które blokują kontakt z uczuciami,
• „uzdrowienie” schematów i podatnych na zranienie trybów poprzez zaspokojenie potrzeb emocjonalnych w relacji terapeutycznej i poza nią,
• Włączenie rozsądnych granic dla złości, impulsywnych lub nadkompensujących schematów i trybów,
• Walka ze zbyt krytycznymi lub wymagającymi schematami i trybami,
• Budowanie zdrowych schematów i trybów.[13]
Postępowanie takie również nie ma potwierdzonych badaniami dowodów skuteczności.

Dobre praktyki

  • Właściwa diagnoza oraz szybkie skierowanie pacjenta do ośrodka specjalizującego się w leczeniu zaburzeń osobowości. 
  • Preferowane są ośrodki ambulatoryjne, w których pracują dobrze przeszkoleni psychoterapeuci. W trudniejszych przypadkach leczenie rozpoczyna się w specjalistycznych oddziałach stacjonarnych, gdzie praca terapeutyczna koncentruje się przede wszystkim na zachowaniach zagrażających życiu i zdrowiu pacjenta oraz na budowaniu motywacji do podjęcia długoterminowej terapii. 
  • Unikanie hospitalizacji w oddziałach psychiatrycznych ogólnych. Jeśli istnieją wskazania do całodobowej hospitalizacji, to zaleca się umieszczenie pacjenta w tzw. ostrym oddziale leczenia zaburzeń osobowości, gdzie interwencja kryzysowa łączona jest ze swoistym oddziaływaniem terapeutycznym.


[1] Trull T., Jahng S., Tomko R. et al. (2010) Revised NESARC personlty disorder diagnoses: gender prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. J Pers Disord 24(4): 412-426.
[2] Winograd G., Cohen P., Henian C. (2008) Adolescent borderline symptoms in the community: prognosis for functioning over 20 years. J Child Psychol Psychiatry 49:933-941.
[3] Bohus M. (2007) Zur Versorgungssituation von Bordreline-Patienten in Deutschland. Persoenlichkeitsstoer Theorie Ther. 11:149-153.
[4] Bohus M., Kroeger C. (2011) Psychopathologie und Psychotherapie der Borderline-Persoenlichkeitsstoerung Zum gegenwaertigen Stan. Nervenarzt 2011, 82:16-24.
[5]Lieb K., Zananrini M.C., Schmahl C. et al. (2004) Borderline personality disorder. Lancet 364: 459-461.
 [6] Kliem S., Kroeger C., Kosfelder J. (2011) Dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder. A meta-analysis using mixed-effect modeling. J Consult. Clin. Psychol. (in press)
[7] Bohus M., Haaf B., Simms T. et al. (2004) Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behav Res Ther 42: 487-499.
[8] Harned M.S., Linehan M.M. (2008) Integrating dialectical behavior therapy and prolonged exposure to treat co-occurring borderline personality disorder and PTSD: two case studies. Cong Behav Pract 15:263-276.
[9] Bateman A.W., Fonagy P. (1999) Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 156:1563-1569.
[10] Bateman A.W., Fonagy P. (2009) Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 166:1355-1364.
19 Clarkin J.F., Levy K.N., Lenzenweger M.F., Kernberg O.F. (2007) Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry 164:922-928.
[11] Giesen-Bloo J., Van Dyck R., Spinhoven P. et al. (2006) Outpatient Psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 63:649-658.
 [13] http://www.pstps.pl/home
Wróć do spisu treści | Wróć do menu głównego