Holandia - Zaburzenia Osobowości

Przejdź do treści

Menu główne:

Holandia

Prezentacja modelu leczenia zaburzeń osobowości w Holandii oparta jest na trzech opracowaniach dotyczących tej problematyki – stosunkowo nowych, pozyskanych od partnerów projektu oraz na wnioskach z wizyty studyjnej zespołu projektowego w Groningen, Assen, Zeist i w Utrechcie w Holandii.

Opracowanie „Problematyka zaburzeń osobowości GGZ Drenthe – CONCEPT”- Maria Nicolaï, Charles van der Weide, Claar Mooij, Gery Wijnen, Lucia Feijen, Annelies Arentze, Bram Warnaar, Marion Verkade, organizacja projektu: Ad Bus, Jaap Last, Petra Meijer.

W 2012 roku w Holandii grupa ekspertów stworzyła Program Opieki Zdrowotnej – Problematyka Zaburzeń Osobowości GGZ-Drenthe („Concept”). Program ten został stworzony w oparciu o poprzedzające go badania, w których stwierdzono, że terapia często bywa za mało intensywna lub prowadzona jest przez personel o zbyt niskich kwalifikacjach. Program został opracowany przez grupę składającą się z psychiatrów, psychologów, team lidera, specjalistę ds. szkoleń, pracownika administracji i kierownika projektu.

Program „Concept” składa się z 4 części:
  • schematy decyzyjne
  • spis używanych zwrotów i ich definicje
  • przegląd ścieżek terapii
  • przegląd modułów terapii.

Schematy decyzyjne umożliwiają ustalenie ścieżki terapii, która zostanie zaproponowana pacjentowi. Pozwalają one specjalistom na dokonanie wyboru odpowiedniego programu opieki, metod diagnostyki, miejsca leczenia i wreszcie wyboru odpowiedniej terapii.

Pierwszy schemat pozwala na wybranie odpowiedniego programu leczenia w zależności od diagnozy (choroba psychiczna, uzależnienie, upośledzenie umysłowe, zaburzenia kognitywne, zaburzenia osobowości).

Drugi Schemat decyzyjny pozwala na wybór odpowiedniej placówki medycznej pacjenta z zaburzeniami osobowości (placówka psychoterapeutyczna – ambulatoryjna lub kliniczna, intensywna opieka w domu pacjenta, poradnia zdrowia psychicznego, hospitalizacja krótkoterminowa w kryzysie).

Schemat trzeci opisuje metody diagnostyki. W momencie, gdy pacjent jest kierowany do leczenia zaburzeń osobowości następuje szczegółowa diagnostyka odpowiadająca na pytania, jaka jest powaga zaburzenia pacjenta, jego motywacja do zmiany i wyzdrowienia oraz umiejętność introspekcji. Badania te prowadzone są przy pomocy odpowiednich narzędzi diagnostycznych (np. SCID II[1]) i przez odpowiednich specjalistów w ściśle określonym czasie.

Ostatni schemat decyzyjny umożliwia wybór odpowiedniej do stanu pacjenta terapii i określenie długości jej trwania. W zależności od progu odporności pacjenta na obciążenia (wysokość progu znoszenia frustracji) wybierane jest leczenie socjalno-psychiatryczne, poznawczo-behawioralne, kognitywne lub psychodynamiczne oraz forma grupowa lub indywidualna.

Ścieżka terapii jest to opis leczenia, na który składają się: krótki opis treści, liczba spotkań, czas ich trwania, częstotliwość i zastosowana dyscyplina naukowa, a także informacje o wykorzystanym narzędziu kontrolnym oraz informacja, jak często daną ścieżkę można powtarzać.

Moduły terapii są to dodatkowe oddziaływania przypisane do danej ścieżki terapii. Są one ważnym elementem wykraczającym poza program podstawowego leczenia pacjenta i skierowane są na umożliwienie jego funkcjonowania w relacjach z rodzicami, partnerem, dziećmi i w pracy. Moduły występują wyłącznie w kombinacji ze ścieżkami terapii – są ich uzupełnieniem. Do modułów zalicza się np. farmakoterapię, terapię systemową, terapię zajęciową, trening umiejętności społecznych, terapię psychomotoryczną. Jeden z opisywanych w dokumencie modułów dotyczy wsparcia w poszukiwaniu pracy lub możliwości edukacji i trwa przez całą ścieżkę terapii. Stosuje się go wobec pacjentów, którzy wymagają lub chcieliby zmian w zakresie edukacji, spędzania dnia, płatnej lub niepłatnej pracy. Pacjenci tacy otrzymują wsparcie przy poszukiwaniu możliwości dalszej edukacji lub pracy, a także wsparcie przy rozwiązywaniu problemów w miejscu pracy lub reintegracji.

Na treść ścieżek i modułów terapii składa się precyzyjne określenie wskazania do leczenia wg schematów decyzyjnych i odpowiednich testów. Leczenie na które składa się:
  • wybór odpowiedniej terapii,
  • liczba kontaktów,
  • czas trwania kontaktu,
  • częstotliwość i określenie specjalisty, który prowadzi leczenie,
  • ocena rezultatów i dalszego schematu postępowania.

Opracowanie FACT [Function Assertive Community Treatment] w ciężkich zaburzeniach osobowości – Doświadczenia w połączeniu z terapią opartą na mentalizacji [Mentalization Based Treatment – MBT], autor dr Saskia Knapen – psychiatra zespołu FACT Zaburzeń Osobowości w Altrecht, Utrecht
MGv [Het Maandblad Geestelijke volksgezondheid- Miesięcznik Psychicznego Zdrowia Publicznego] Rocznik 68 Numer 1 Styczeń 2013, 20-28.

W swoim artykule Saskia Knapen próbuje połączyć dwa podejścia leczenia głębokich zaburzeń osobowości: społeczno-psychiatryczne i psychoterapeutyczne. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami osobowości bardzo często uznani są za nienadających się do terapii i otrzymują zalecenie leczenia wspierającego i strukturyzującego. W związku z wielością objawów leczeni są zazwyczaj według tego, co akurat sobą reprezentują. Kiedy znajdują się w kryzysie leczeni są przeciwpsychotycznie. Kiedy nie pojawiają się na spotkaniach leczenie nie występuje w ogóle. Stąd próba podjęta przez naszych holenderskich kolegów zintegrowanego podejścia do tego rodzaju pacjentów i utworzenia spójnych ram terapii, planu leczenia, od którego nie będzie się odstępować, określonego przez specjalistów posiadających wiedzę i doświadczenie w leczeniu zaburzeń osobowości. W odróżnieniu od pacjentów, dla których istnieje także i w Polsce Narodowy Program Leczenia – np. dla schizofrenii, pacjenci z zaburzeniami osobowości źle reagują na podtrzymujące i strukturyzujące leczenie, które często wiąże się z przejęciem za niego odpowiedzialności przez zespół leczący, w wyniku czego pacjent staje się coraz bardziej zależny od udzielanej mu pomocy.

Obserwacje, na które wskazuje Saskia Knapen są zbieżne z doświadczeniami zespołu Oddziału Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic w Szpitalu Babińskiego w Krakowie – mianowicie leczenie wspierające i strukturyzujące, czyli głównie przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, stabilizujące nastrój, doprowadza do szkód jatrogennych (pochodzących od lekarza) i powoduje uzależnienie pacjenta od pomocy farmakologicznej, często wzmacnia destruktywne zachowania (np. samookalecznia), a brakuje kierowania do niezbędnego leczenia terapeutycznego. Podczas konsultacji do leczenia w OLZOiN poznajemy historię medyczną naszych pacjentów, gdzie niestety najczęściej realizowany jest powyższy schemat . Pacjenci tacy w przeszłości rzadko byli mobilizowani do myślenia o sobie jako o osobach mających wpływ na własne życie, tym samym mogących dokonać zmiany innej niż poprzez bierne przyjmowanie leków. Często sami psychiatrzy nie wierzą w możliwość wyleczenia takich pacjentów, co spowodowane jest ograniczoną wiedzą, ale też zbyt małą ilością czasu, który mogą poświęcić pacjentowi. W takim kontakcie, nastawionym na leczenie farmakologiczne, pacjent z zaburzeniami osobowości polega całkowicie na farmakoterapii. Zazwyczaj widząc brak efektów oraz z powodu trudności w utrzymaniu jakichkolwiek bliskich kontaktów, związków, zarzuca branie leków, nie przechodzi całej kuracji i nie podejmuje psychoterapii.

W celu stworzenia adekwatnego leczenia w 2012 r. w Holandii powstał pierwszy zespół FACT dla zaburzeń osobowości. Jest to metoda skupiona wokół trzech filarów, które wzajemnie wpływają na siebie: mentalizacji (psychoterapia), interwencji (wytyczanie granic) i oferowanie wsparcia przez multidyscyplinarny zespół leczący.
W modelu holenderskim najbardziej interesujące dla nas jest „przytrzymanie” pacjenta przy pomocy FACT. Jeżeli chodzi o zastosowanie psychoterapii to przede wszystkim warto zwrócić uwagę, że jest to podstawowe leczenie w przypadku zaburzeń osobowości. Jak pisze Saskia Knapen zastosowanie metody psychoterapeutycznej jest również bardzo potrzebne dla zdrowia zespołu – jest ona instrumentem, stanowi oparcie i nadaje kierunek. Psychoterapia nadaje ramy, co pomaga terapeucie w stawianiu granic w relacji z pacjentem i kontrolowaniu własnych emocji.

FACTFunction Assertive Community Treatment – pochodzi ze Stanów Zjednoczonych. „Assertive oznacza postawę proaktywną, niewyczekującą. Community oznacza, że leczenie może odbyć się w domu, na ulicy i we wspólnocie. Treatment obejmuje leczenie i opiekę. Nacisk w FACT leży na leczeniu i zarządzaniu chorobą oraz symptomami, a także pomocy praktycznej w codziennym życiu, rehabilitacji oraz wsparciu w powrocie do zdrowia. Cele znajdują się więc na szerokiej płaszczyźnie biopsychospołecznej”. W związku z powszechnym wśród specjalistów doświadczeniem, że długoterminowa hospitalizacja w oddziałach psychiatrycznych nie służy pacjentom z zaburzeniami psychicznymi, a więc także pacjentom z zaburzeniami osobowości, zrozumiałe jest poszukiwanie innego rodzaju opieki i leczenia. W przypadku pacjentów z głębokimi zaburzeniami osobowości najbardziej korzystne jest leczenie w terenie przez multidyscyplinarny zespół. Taki zespół opisywany w artykule Saskii Knapen składa się z psychiatry, pielęgniarek, pielęgniarki społeczno-psychiatrycznej, psychologa, specjalisty ds. zatrudnienia/edukacji, specjalisty uzależnień i osoby z doświadczeniem leczonego (która przeszła przez takie same doświadczenia i drogę leczenia, co osoba leczona). Jeżeli chodzi o kwalifikację do tego rodzaju leczenia, są to pacjenci z ciężkimi zaburzeniami osobowości, którzy zostali uznani w różnych programach leczniczych w Holandii za nienadających się do leczenia. Jak pisze Knapen: „Pacjenci ci w dużej części utknęli w ślepym zaułku w standardowych programach leczniczych, przeważnie z powodu ciężkich zaburzeń przywiązania, w wyniku których trudno wchodzą w relacje terapeutyczne. Często posiadają długą psychiatryczną historię choroby z wielokrotnymi pobytami w szpitalu, zmieniającymi się formami leczenia i terapeutami. (…) Zespół FACT wykorzystuje dwie metody: indywidualnego zarządzania przypadkiem wewnątrz multidyscyplinarnego zespołu i intensywnej opieki zespołowej wg wskazań”. W zależności od fazy, w jakiej znajduje się pacjent, zmieniane jest do niego podejście. W fazie rozstrojenia włącza się funkcję ACT czyli intensyfikuje się działania zespołowe. W odróżnieniu od stabilnej fazy, gdzie poszczególne osoby kontaktują się z pacjentem według założonego planu leczenia, rozstrojony pacjent staje się wspólnym pacjentem dla całego zespołu, aby zapobiec hospitalizacji lub rozładować kryzys. Następną fazą jest zaangażowanie pacjenta w proces powracania do zdrowia. Jak pokazano na rysunku 2. – model klepsydry FACT, zaangażowanie pacjenta powinno być obecne we wszystkich pozostałych fazach.

 Różnica w fazie rozstroju polega na tym, że przy zaburzeniach psychotycznych w zespołach FACT przejmowana zostaje odpowiedzialność za pacjenta, co nie działa w przypadku zaburzeń osobowości, ponieważ prowadzi do regresu i pogorszenia w funkcjonowaniu pacjenta. Według badań pożądana postawa terapeuty w zaburzeniach osobowości to obecność – „poświęcanie uwagi i brak uprzedzeń”. Terapeuta nie występuje w roli eksperta, a raczej stymuluje pacjenta do samodzielnego rozwiązywania problemów. W przypadku charakterystycznego dla zaburzeń osobowości zerwania przez pacjenta kontaktu ponawia się ofertę kontaktu przez konsekwentny kontakt telefoniczny i zachęcanie do wznowienia spotkań a w ostateczności dochodzi do złożenia wizyty w domu.

Według Saskii Knapen sama psychoterapia oferuje zbyt mało „przytrzymania” (holding) dla tego typu pacjentów. Jak pisze „potrzebne jest istnienie uzupełniającego środowiska przytrzymania, w wyniku którego utrata kontroli nad pewnymi zachowaniami (acting-out) i kryzysy mogą zostać łatwiej zneutralizowane”. Zespół leczący musi charakteryzować elastyczność, którą zapewniają warunki stwarzane przez model FACT, gdzie dostępna jest wiedza o uczuciach przeciwprzeniesieniowych, mechanizmach obronnych, interwizja i superwizja. Są to cechy, których zazwyczaj brak w normalnym zespole społeczno-psychiatrycznym.
W trakcie wizyty w Holandii, podczas rozmowy z Saskią Knapen padło pytanie, jak to możliwe, że wszyscy z zespołu pracującego z głębiej zaburzonymi pacjentami posługują się metodą mentalizacji, ponieważ wydaje się, że metoda ta tylko z pozoru jest prosta. Przecież wymaga ona znajomości procesów przeniesieniowych i przeciwprzeniesienowych, mechanizmów obronnych, a także wymaga od osoby kontaktującej się z pacjentem dojrzałości psychicznej, sporych możliwości kontenerowania i umiejętności oddzielenia emocji pacjenta od swoich. Dyskusja pokazała jak starannie przygotowywane są do zawodu osoby kontaktujące się z pacjentami. Dotyczy to głównie pielęgniarek, których sposób kształcenia znacznie odbiega od edukacji w Polsce. Trening pielęgniarki psychospołecznej obejmuje kształcenie z zakresu psychoterapii i diagnozy na bazie klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM IV. Według Saskii Knapen od pacjentów głęboko zaburzonych osobowościowo często nie można oczekiwać motywacji do zmiany czy nawet leczenia. Praca z nimi polega na ciągłym motywowaniu i szukaniu dojścia w celu uzyskania kontaktu.

Opracowanie „Zalecenia dotyczące leczenia osób cierpiących na PZP-ZO (poważne zaburzenia psychiczne i zaburzenia osobowości)” autorzy Martin Steendam, Bert van Luyn, Saskia Knapen, Ben Nijmeijer, Erwin van Meekeren, Ad Kaasenbrood i Nina van Bunningen (grupa robocza Podium PZP-ZO)

W Utrechcie w Holandii przy Centrum Wiedzy o Zaburzeniach Osobowości powstało Podium PZP (Poważne Zaburzenia Psychiczne) mające na celu formułowanie, rozpowszechnienie i wspieranie implementacji zaleceń dotyczących grupy pacjentów PZP-ZO (Poważne Zaburzenia Psychiczne-Zaburzenia Osobowości). Członkowie grupy roboczej Podium PZP rozpoczęli prace w kierunku stworzenia oferty terapii dla grupy, która obecnie nie jest skutecznie leczona. Grupą docelową Podium PZP-ZO są wszyscy pacjenci cierpiący na zaburzenia osobowości i poważne schorzenia psychiczne oraz osoby z bezpośredniego otoczenia pacjentów.

Definicja grupy PZP (wg. GGZ Nederland, 2011 r.):
  • długotrwałe, często trwające ponad dwa lata zaburzenia funkcjonowania,
  • poważne i złożone problemy w różnych dziedzinach życia,
  • często objawy psychotyczne, poważne zaburzenia dwubiegunowe i inne poważne zaburzenia osi I i osi II (wg klasyfikacji DSM IV).

Dokument ten zauważa także osoby zaangażowane (bliskich), którzy poprzez bezpośrednią relację z osobami z zaburzeniami osobowości również odczuwają skutki ich cierpienia. Osoby te również cierpią, ale jednocześnie tworzą potencjalne oparcie i strukturę, w ramach której żyją i leczeni są pacjenci z zaburzeniami osobowości.

Poza wyżej wymienionymi ogólnymi kryteriami u osób cierpiących na PZP-ZO można stwierdzić, co następuje:
  • Zaburzenia są bardzo poważne, występuje znaczny stopień niepełnosprawności (Oś V DSM IV), duża liczba dziedzin życia, w których występują problemy (Oś IV DSM IV).
  • Współwystępowanie innych schorzeń – przede wszystkim inne zaburzenia osobowości, PTSD (zespół stresu pourazowego, ang. posttraumatic stress disorder), krótkotrwałe epizody psychotyczne, nadużywanie substancji psychoaktywnych, depresje, zaburzenia lękowe.
  • Przerwy w otrzymywaniu pomocy, często związane z poważnymi problemami z przywiązaniem i innymi czynnikami mającymi wpływ na terapię, takimi jak ograniczona zdolność mentalizacji, impulsywność i tendencje samobójcze. W wyniku ww. czynników leczenie może zostać spowolnione lub przerwane.

Według dotychczasowych danych holenderskich spośród osób cierpiących na poważne zaburzenia psychiczne 2/3 cierpi na zaburzenia psychotyczne, a pozostałe osoby cierpią na zaburzenia ze spektrum autyzmu lub zaburzeń osobowości. Te ostatnie często współwystępują z innymi zaburzeniami psychicznymi lub nie stanowią głównej diagnozy.

Rozpatruje się zalecenia dotyczące leczenia osób cierpiących na PZP-ZO podobnie jak dla osób PZP czyli:
  • Interwencje rodzinne
  • Programy Psychoedukacyjne
  • Programy treningowe, skierowane na zdobycie określonych umiejętności
  • Teams voor Assertive Community Treatment (Zespoły ACT) lub zespoły FACT (pomoc terapeutów w poszukiwaniu pracy, rozwiązywanie konfliktów w miejscu pracy)
  • Mindfulness (Uważność)
  • Intensive Case Management (ICM, koordynacja opieki zdrowotnej).
 
Według Dyrektyw Multidyscyplinarnych z 2008 roku odnośnie zaburzeń osobowości zaleca się leczenie farmakologiczne. Uznano, iż lepsze wyniki w zakresie ogólnego funkcjonowania pacjenta mają leki stabilizujące nastrój niż leki przeciwpsychotyczne. Stwierdzono także niską skuteczność antydepresantów.

Obok leczenia farmakologicznego, jako skuteczne uznano następujące typy i formy interwencji:
  1. dialektyczna terapia behawioralna (DBT),
  2. Mentalization Based Treatment (MBT, terapia oparta na mentalizacji),
  3. Schema Focused Therapy (SFT, terapia schematów) i
  4. Transference Focused Psychotherapy (TFP, terapia skoncentrowana na przeniesieniu).

Dokument ten utrwala także zastosowanie FACT i ACT jako modeli organizacyjnych skierowanych na zapewnienie stałej opieki osobom cierpiącym na złożone problemy natury psychicznej i psychospołecznej. Zespoły FACT – przy odpowiednim wsparciu psychoterapeutycznym – mogą być także skuteczne w przypadku pacjentów z PZP-ZO.

W dalszej części holenderscy autorzy programu dla PZP-ZO przedstawiają zasady leczenia i integracji pacjentów PZP-ZO:
  • Struktura, granice i elastyczność – jasno określona struktura działania szczególnie istotna w przypadku osób z zaburzeniami osobowości. Konieczna jest zrównoważona postawa osoby wspierającej nie dającej się ponieść emocjom, które uniemożliwią elastyczność lub spowodują brak autentyczności w zachowaniu.
  • Emocje i naprawa stosunków – wiedza o trudnościach emocjonalnych osoby z zaburzeniami osobowości, powinna zapewniać odpowiednią reakcję, realną ocenę możliwości pacjenta, „nie obrażanie się” na niego dzięki rozpoznawaniu uczuć przeciwprzeniesieniowych. Według specjalistów holenderskich należy nieustannie utrzymywać relacje z pacjentem poprzez np. regularne dzwonienie do niego w przypadku niestawienia się na terapię.
  • Podział terapii – autorzy artykułu uważają, że należy zastosować podział terapii czyli leczenie pacjenta przez np. dwóch terapeutów. „Pacjenci z zaburzeniami osobowości często mają potrzeby znacznie przekraczające umiejętności jednego terapeuty. Podział obciążenia pomiędzy dwie osoby wspierające może znacznie odciążyć zarówno pacjenta, jak i osoby wspierające. Członkowie zespołu potrzebują siebie nawzajem, aby prawidłowo funkcjonować.”
  • Psychoterapia – leczenie osób cierpiących na PZP-ZO, opiera się tak jak w przypadku osób cierpiących na ZO, głównie na psychoterapii.
  • Ciągłość opieki – w przypadku głębokich zaburzeń osobowości, które charakteryzują się częstym przerywaniem kontaktu terapeutycznego istotne jest utrzymanie relacji, niedopuszczanie do dłuższych przerw, a tym samym pogorszenia stanu psychicznego (acting out). Poszczególne formy pomocy muszą być połączone czasowo, organizacyjnie i personalnie, a zarazem nie wykluczać się wzajemnie.
  • Realizacja powyższego programu leczenia pacjentów PZP-ZO wymaga specjalistów takich jak psycholog kliniczny/psychoterapeuta, psychiatra/psychoterapeuta, opiekun społeczno-psychiatryczny.

Dobre praktyki

  • Precyzyjnie określone standardy postępowania z osobami zaburzonymi osobowościowo pozwalające na diagnozę, odpowiednie skierowanie i wybór adekwatnego sposobu leczenia oraz wybór odpowiedniego modelu/miejsca (klinika, ambulatorium, środowisko, zespoły FACT, etc.).
  • Istnienie sieci instytucji regionu/kraju – możliwość odpowiedniego kierowania pacjenta/klienta, dzięki której unika się błędnych skierowań.
  • Współpraca dużych instytucji jak np. szpitale psychiatryczne w celu stworzenia i finansowania jednostki badawczej (Centrum Wiedzy) niezbędnej do poszukiwania coraz to nowych metod leczenia iprofilaktyki. Jednostka taka bada także na bieżąco efektywność programów leczniczych i proponuje zmiany.
  • Model leczenia (FACT dla zaburzeń osobowości: mentalizacja, interwencja, wsparcie) opracowany przez Saskię Kanpen z zespołem i rozwijany od 2008 r. – umożliwiający objęcie opieką wszystkich pacjentów z zaburzeniami osobowości.
  • Wypracowana ścieżka edukacyjna pielęgniarki psychospołecznej (szkoła/studia oraz specjalizacja – 6 lat kształcenia).



[1] Ustrukturyzowany wywiad kliniczny do badań zaburzeń osobowości  z osi II DSMIV, ang. Structured Clinical Interview for DSM IV Axis II Personality Disorder.
Wróć do spisu treści | Wróć do menu głównego